Анкета

Фамилия, имя
Город:
Дата рождения:              Mесяц:
                            Число:
                            Год:
Кем работаете:
Образование:(нужное обвести)
                            Высшее
                            Среднее специальное
                            Среднее 
Рост:
Вес:
Цвет волос:
Цвет глаз:
Семейное положение:(нужное обвести)
                            Замужем не была
                            Разведена 
                            Вдова
Курите или нет?
Дети (указать дату рождения, пол):
На каких языках говорите?
Какую любите музыку?
Религия:
Любите ли Вы спорт? Если да, то какой?
Хобби, интересы: 
Немного о себе:
Какого человека Вы хотели бы встретить?
Адрес (на русском языке)
Фамилия                    Имя
Улица
Дом                        Квартира
Город                      Область (район)
Индекс                     Страна
E-mail:
Телефон домашний (укажите код города):
Телефон рабочий:
Дата:                      Подпись: